Braquiterapia de próstata
La braquiterapia prostática, una técnica que consiste en colocar múltiples semillas radiactivas diminutas en la glándula prostática, ha sido uno de los avances recientes más prometedores en el tratamiento del cáncer de próstata. Estas semillas radiactivas se colocan con agujas directamente dentro y junto al tumor prostático, y administran una dosis de radiación mayor que la técnica de haz externo.
Esta técnica de cirugía ambulatoria utiliza guía fluoroscópica y ecográfica biplanar para permitir el posicionamiento interactivo más preciso de las agujas de inserción y la colocación precisa de una cuadrícula 3D de semillas radiactivas distribuidas uniformemente en toda la glándula prostática.
El Dr. Gordon Grado desarrolló originalmente este tratamiento como una opción para la recurrencia local de tumores de próstata tras cirugía o radioterapia previa. Sin embargo, debido a su éxito con cánceres con recurrencia local, este enfoque y técnica se expandieron para incluir el cáncer de próstata en etapa temprana o localmente avanzado.
Ahora podemos tratar a pacientes con glándulas prostáticas de todos los tamaños y formas, incluidas aquellas con glándulas agrandadas o que se han sometido previamente a cirugías de próstata, como un procedimiento TURP (resección transuretral de la próstata) por síntomas urinarios obstructivos.
El yodo-125 o el paladio-103 son los isótopos radiactivos que contienen estas semillas implantables. Estas fuentes radiactivas se colocan en la próstata mediante agujas precargadas o mediante una pistola de inserción especializada. Estos isótopos liberan toda su energía de irradiación a los pocos meses de su implantación. Debido a la baja energía de los rayos X que liberan, la dosis de radiación se deposita a pocos milímetros de la posición de las semillas. La dosis administrada a los órganos normales adyacentes es mínima.
Dado que cada semilla irradia solo un pequeño volumen de tejido prostático, es necesario distribuir varias semillas uniformemente por todo el tejido prostático para cubrir toda la próstata y la zona cancerosa dentro de la glándula. Se trata toda la glándula prostática, ya que puede haber células cancerosas microscópicas en múltiples zonas, aunque la biopsia solo haya dado positivo en una. La cantidad de semillas necesarias para el tratamiento depende del tamaño y la forma de la próstata, así como de su intensidad. En promedio, se pueden implantar aproximadamente 100 semillas mediante unas 18 agujas.
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El Dr. Grado realizando un procedimiento de braquiterapia
Evaluación del paciente
Antes del procedimiento, se evalúa cuidadosamente al paciente para asegurarse de que sea un candidato apropiado para la braquiterapia de próstata, lo que se define mediante varias pruebas de estadificación.
Historia clínica y examen físico
Se obtendrá una historia clínica detallada de todos los pacientes sobre su salud general, diagnóstico de cáncer de próstata, cirugías o radioterapia previa. A esto le seguirá un examen físico completo y un tacto rectal detallado.
Evaluaciones preoperatorias
Antes del procedimiento de implante, se realizan análisis de sangre, un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax. Estas pruebas ayudan al anestesiólogo a determinar si el paciente puede recibir anestesia raquídea o general.
Estudio del volumen de la ecografía de próstata
Una ecografía especializada de la próstata determina su volumen y si la cápsula prostática permanece intacta, verificando así que el cáncer se encuentra en una etapa temprana dentro de la próstata. A partir de estas imágenes, podemos calcular el número y la posición de las agujas y las fuentes radiactivas que deben colocarse en la próstata. Si se determina que la próstata es demasiado grande para la plantilla (>6 cm de ancho), podría ser necesaria una reducción hormonal. Se realizará una estadificación ecográfica y una evaluación de los haces neurovasculares de la zona.
Tomografía computarizada de la pelvis
Este estudio radiográfico de alta resolución de la pelvis se utiliza para detectar cualquier agrandamiento de los ganglios linfáticos pélvicos u otra evidencia de cáncer fuera de la región prostática. Se identifica la relación de la próstata con otras estructuras normales de la pelvis, así como su asociación con la anatomía ósea. Mediante este estudio radiográfico se pueden detectar contraindicaciones para el implante de semillas prostáticas.
Preparación para el implante de semillas de próstata
Es importante revisar con el médico todos los medicamentos que está tomando, ya que algunos fármacos, como los “anticoagulantes”, podrían afectar negativamente el procedimiento o causar un retraso innecesario en la realización del mismo.
Cualquier aspirina o antiinflamatorio no esteroideo debe suspenderse 7 días antes del implante. El día anterior al implante, se iniciará una dieta especial y una preparación intestinal. Esta preparación eliminará la materia fecal del intestino delgado y del recto que podría interferir con la obtención de una ecografía nítida de la próstata durante la cirugía. El paciente no debe comer ni beber nada después de la medianoche del día anterior al procedimiento. Puede tomar cualquier medicamento recetado con un pequeño sorbo de agua. Si tiene diabetes, consulte a su médico antes de tomar medicamentos que reduzcan el azúcar en sangre.
Implante de semillas de próstata
Este procedimiento se realiza de forma ambulatoria en un quirófano estéril. Se le pedirá al paciente que se presente 1 o 2 horas antes del procedimiento para su registro y preparación. El procedimiento completo dura aproximadamente una hora. Después de que el paciente esté posicionado con precisión en la mesa de operaciones, un especialista en ecografía de próstata colocará la sonda de ecografía biplanar en el recto para obtener imágenes de la próstata. La sonda de ecografía se mantiene cuidadosamente en su posición mediante un dispositivo estabilizador conectado a la mesa de operaciones. La ecografía transrectal biplanar, junto con la fluoroscopia, proporciona una vista multidimensional de la glándula prostática en varias pantallas de video en el quirófano. Estas imágenes obtenidas se utilizan para colocar las agujas y espaciar las fuentes radiactivas con precisión dentro de la glándula prostática. No se requiere incisión quirúrgica.
Se introducen agujas a través de una zona de piel llamada perineo (detrás del escroto y delante del recto) hasta la próstata, con la ayuda de una plantilla fijada a la sonda de ultrasonido y un plano computarizado diseñado específicamente para el tamaño de la próstata del paciente. A continuación, se depositan semillas radiactivas a través de la aguja en la próstata, basándose en un mapa preciso planificado con antelación y revisado y modificado durante la cirugía. La dosis necesaria se calcula mediante dosimetría preimplantación a partir del estudio de volumen. Las semillas se colocan permanentemente en la próstata y emiten radiación durante su vida útil, que varía de 3 meses a un año (según las semillas radiactivas seleccionadas). Tanto la sonda como las agujas se retiran al finalizar el procedimiento y se deja una sonda Foley en la vejiga hasta la recuperación del paciente. Rara vez se requiere una cistoscopia al finalizar el procedimiento, excepto para evaluar la uretra y la vejiga si es necesario. Luego, el paciente será trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos para una hora o más de recuperación, donde al despertar recibirá instrucciones de alta.
Al retirar el catéter, se le enseñará al paciente a autocateterizarse intermitentemente si presenta alguna dificultad para orinar. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no necesitan cateterizarse. La orina del paciente puede contener una pequeña cantidad de sangre durante un breve periodo. Esto no es motivo de alarma y debería remitir en 24 a 48 horas.
Se realizará una tomografía computarizada de próstata y se controlará el nivel de PSA antes del alta. La tomografía computarizada y las radiografías postoperatorias se utilizarán para evaluar la colocación de las semillas y calcular la dosis total administrada. Más tarde ese mismo día o por la mañana después del procedimiento, el paciente tendrá una visita postoperatoria.
Instrucciones de seguimiento
Se le darán instrucciones para el alta. Se le administrarán antibióticos durante 5 días después del procedimiento. De ser necesario, se recetarán analgésicos. Se debe evitar levantar objetos pesados o realizar actividades extenuantes durante 30 días después del procedimiento, pero se permite caminar, nadar y jugar al golf. Después, el paciente podrá retomar su nivel de actividad normal. Se programará una cita de seguimiento en 2 o 3 meses, que consistirá en un análisis de sangre de PSA, un examen físico que incluye un tacto rectal y una radiografía de las células prostáticas, o una ecografía si es necesario.
Precauciones sobre la radiación
El yodo-125 y el paladio-103 son materiales radiactivos de baja energía. Esto significa que la radiación se propaga a corta distancia, y la mayoría de los efectos de la radiación se producen en la zona prostática, protegida por los tejidos corporales circundantes. La exposición de familiares y amigos es mínima, y no se recomiendan precauciones especiales, a menos que el médico o la enfermera indiquen lo contrario.
Efectos secundarios a corto plazo
Algunos pacientes experimentan ardor o molestias al orinar que pueden durar desde unos días hasta varias semanas. También pueden experimentar mayor frecuencia y urgencia urinaria. Estos síntomas se deben a la inflamación de la próstata causada por la colocación de agujas durante la cirugía. Existen medicamentos para disminuir estos efectos secundarios. Cuando la inflamación disminuye, también lo hacen los efectos secundarios. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen en pocos meses.
Efectos secundarios a largo plazo
Después de recibir radiación en la glándula prostática, cualquier cirugía futura prevista en esta región del cuerpo debe discutirse primero con el oncólogo radioterapeuta que participó en la colocación de la braquiterapia.
Los procedimientos que requieren precaución incluyen la colonoscopia, la proctoscopia, la sigmoidoscopia y la cistoscopia. La mayoría de los efectos secundarios tardíos a largo plazo pueden evitarse siguiendo cuidadosamente las instrucciones del médico especialista en braquiterapia. La tasa de impotencia es baja y la de incontinencia urinaria es insignificante, a menos que se haya realizado una cirugía previa de próstata o una resección transuretral, o si se ha utilizado terapia de privación hormonal.
Circunstancias especiales
Con las técnicas y el equipo disponibles actualmente, es posible colocar con mucho cuidado fuentes radiactivas en toda la próstata y administrar el tratamiento prescrito. Hemos desarrollado técnicas especializadas de braquiterapia para pacientes que se han sometido a una resección transuretral de próstata (RTUP), que han recibido radiación previa en la zona prostática o que presentan agrandamiento de la próstata. Las fuentes radiactivas pueden colocarse para administrar dosis de radiación que eliminen el tumor, teniendo en cuenta la radiación previa administrada para el cáncer de próstata u otras neoplasias malignas.
El tamaño de la glándula prostática puede presentar algunos problemas, que pueden solucionarse. Los tamaños de glándulas tratadas con esta técnica varían de 8 a 210 cc (centímetros cúbicos). El desarrollo de equipos y la experiencia nos han permitido especializarnos en estos problemas más complejos de los pacientes.
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