Más detalles sobre el tratamiento del cáncer de próstata

El tratamiento del cáncer de próstata presenta un dilema. En raras ocasiones, algunos pacientes podrían no necesitar tratamiento debido a su lento crecimiento o a la mayor prevalencia de otros problemas médicos. Por otro lado, el cáncer de próstata es la segunda causa más común de muerte por cáncer en hombres y no debe tomarse a la ligera. El tratamiento de la enfermedad sintomática siempre es más difícil que si el paciente no presenta ningún problema. Con experiencia, un médico puede predecir razonablemente el comportamiento del cáncer, pero no existe una forma infalible de detectar su agresividad en un paciente específico. Por esta razón, la mayoría de los hombres optan por algún tipo de tratamiento para el cáncer de próstata en etapa temprana. En los últimos años, antes de que se perfeccionara la braquiterapia prostática, los otros tratamientos definitivos para el cáncer de próstata (prostatectomía radical y radioterapia externa) eran tan difíciles para los pacientes que se prefería esperar para iniciar la terapia.

¿Cómo sé que soy candidato para la implantación de semillas?

Todos los hombres que son candidatos para una prostatectomía radical pueden ser candidatos para un implante de semillas solo si tienen enfermedad en estadio A o estadio B. Los hombres que no son candidatos para una prostatectomía por razones de salud y riesgos de la anestesia pueden ser candidatos para el implante de semillas debido a su bajo riesgo de anestesia. Ocasionalmente, un paciente puede requerir radioterapia externa antes del implante de semillas si tiene enfermedad avanzada o PSA marcadamente elevado. Los pacientes con riesgo de enfermedad fuera de la glándula (estadio C) reciben un ciclo corto de radioterapia externa (5 semanas) seguido del implante de semillas como refuerzo a la glándula prostática. Para determinar si el cáncer está fuera de la glándula, se pueden realizar tomografías computarizadas y gammagrafías óseas junto con un examen de ultrasonido biplano especializado de la próstata. En raras ocasiones, algunos hombres tendrán una glándula grande que requiera reducción hormonal antes del implante de semillas, o pueden tener un defecto prostático interno significativo de una cirugía previa que dificulte técnicamente el implante.

¿Qué es el mapeo de la próstata?

La ecografía biplanar de próstata se utiliza para determinar el estadio del cáncer y crear un modelo tridimensional de la próstata. Esto permitirá elaborar un plan dosimétrico computarizado y determinar la cantidad y la ubicación correctas de las semillas. La ecografía se realiza en el consultorio después del examen físico y captura imágenes de la próstata en incrementos de 5 mm. Estas imágenes se ingresan en la computadora de planificación del tratamiento para generar un modelo tridimensional de la próstata. Mediante la computadora especializada, se determinará la ubicación exacta de cada semilla y se elaborará un mapa o plantilla de la próstata. Este mapa se utilizará en el quirófano como guía para la colocación de las semillas.

A veces se solicita una tomografía computarizada para evaluar el arco púbico en la consulta. ¿Por qué se realiza?

Una evaluación importante, junto con el estudio de volumen, es una tomografía computarizada (TC), que se utiliza para decidir si se puede realizar técnicamente la implantación de semillas, evaluando la posición y la forma de la glándula prostática en relación con el arco púbico. El implante requiere la colocación de agujas en la próstata. Si el hueso púbico, que tiene forma de V invertida, o un arco, es demasiado estrecho, puede ser difícil o imposible colocar las agujas con precisión. Determinar si el arco púbico impedirá una buena implantación es, obviamente, valioso, ya que se necesitará equipo adicional en el quirófano. Muchos pacientes tienen glándulas lo suficientemente pequeñas como para que esta prueba no sea necesaria. En aquellos pacientes con glándulas más grandes o interferencia del arco púbico identificada en la ecografía, la reducción de la glándula con terapia hormonal a menudo puede convertir al paciente en candidato para el implante. La TC también muestra la posición de la próstata en relación con otras estructuras pélvicas, incluidos los ganglios linfáticos.

¿Por qué algunos hombres reciben radiación externa además de los implantes de semillas?

Si el cáncer se extiende o penetra la cápsula prostática, se debe administrar un tratamiento corto de radioterapia externa que abarque la próstata y el tejido circundante. Esto garantiza que cualquier célula microscópica de cáncer de próstata adyacente a la glándula quede cubierta por la radiación antes del implante de semillas prostáticas. El implante de semillas concentra eficazmente la radiación en las células cancerosas de la glándula prostática. El implante de semillas también destruye algunas células inmediatamente fuera de la glándula, pero es un tratamiento local. La radioterapia externa se administra para asegurar que se traten todas las células circundantes a la próstata. Si la ecografía biplanar no muestra evidencia de cáncer de próstata fuera de la próstata (la cápsula prostática está intacta y sin distorsión), no es necesario someterse a un tratamiento de radioterapia externa. Si se determina que se requiere un tratamiento corto de radioterapia, puede recibirla en Scottsdale o en nuestras otras instalaciones, o puede ser derivado a un oncólogo radioterapeuta local cerca de usted.

¿Qué factores tienes en cuenta a la hora de elegir un isótopo?

Los factores de importancia incluyen el tamaño y la forma de la glándula prostática, el número y la actividad correctos de las semillas radiactivas, y cualquier terapia previa a la glándula prostática. Algunas veces la ubicación o las características del tumor pueden jugar un papel importante. El grado de Gleason es otro determinante para elegir un isótopo. Cuando analizamos a los pacientes que habíamos tratado, no vimos ninguna correlación entre la selección del isótopo y el grado en términos de resultado. El estudio Grado-Ragde fue uno de los primeros que observó este hallazgo. Nuestro análisis incluyó todos los grados, estadios y niveles de PSA. No excluimos a los pacientes debido al tamaño o la forma de su glándula prostática, a menos que tuviera más de 6 cm de ancho y fuera demasiado grande para la plantilla. La experiencia previa de implantes de laparotomía abierta con semillas de I-125 con grados moderados (2-6) fue bastante favorable, pero los resultados reportados fueron menos favorables con tumores de alto grado (Gleason 8-10). Inicialmente, la mayoría de los pacientes fueron tratados con Pd-103, pero al no observarse una mayor ventaja en comparación con el I-125, aprendimos a basar la selección de semillas radiactivas en la disponibilidad de la concentración y el número adecuados. Algunas ventajas inherentes de un isótopo sobre otro pueden aprovecharse en la selección para un paciente en particular. Es posible que nunca se llegue a una decisión final sobre el mejor isótopo, ya que se requerirá un estudio controlado y muchos pacientes para determinar si un isótopo es mejor que el otro para cualquier tipo de enfermedad específica.

¿Cuál es el procedimiento al llegar al hospital?

Antes de su llegada, recibirá instrucciones previas al procedimiento en su consulta con el Dr. Grado. El procedimiento se realizará en Scottsdale Health-Care Shea (Scottsdale North) en Scottsdale, Arizona. Se registrará en el hospital una o dos horas antes del procedimiento. A su llegada, se registrará en el área preoperatoria, donde las enfermeras le proporcionarán una breve historia clínica y le colocarán una vía intravenosa para administrarle antibióticos y otros medicamentos. El anestesiólogo se reunirá con usted para hablar sobre sus planes y su papel durante el procedimiento. En el quirófano, el anestesiólogo le administrará anestesia general ligera. La mayoría de los pacientes reciben anestesia general, pero en ocasiones se puede administrar anestesia raquídea por preferencia del paciente o del anestesiólogo. Una vez que esté listo, lo prepararemos para el procedimiento. El Dr. Grado primero insertará agujas en la próstata, con guía ecográfica y fluoroscópica, a través de las cuales se introducirán las semillas radiactivas. Después del procedimiento, será trasladado a la sala de recuperación. Permanecerá en la sala de recuperación durante aproximadamente una hora, donde se le monitoreará de cerca. Posteriormente, será trasladado a una sala de recuperación extendida donde podrá acompañar a su familia. Se le realizará una prueba de PSA y una tomografía computarizada de próstata. Recibirá nuevamente instrucciones de alta y se le enseñará a autocateterizarse intermitentemente si es necesario. Se le recetarán antibióticos y analgésicos si los necesita. Antes del alta, se programará una cita con el Dr. Grado al día siguiente.

¿Qué sucede durante la cirugía de implante?

Desde el área preoperatoria, los pacientes son trasladados al quirófano en una camilla. La mayoría de los pacientes no recuerdan esto, ya que se les ha administrado un medicamento para ayudarlos a relajarse. En el quirófano, el anestesiólogo le administrará un medicamento por vía intravenosa y a través de una mascarilla que le permitirá conciliar el sueño. Una enfermera preparará la zona de piel donde se insertarán las agujas. A continuación, insertará una sonda Foley en la vejiga e inyectará material de contraste. Se colocará la sonda de ultrasonido en el recto para localizar la próstata. Se obtendrá una medición de la próstata y se comparará con el volumen preoperatorio. Una unidad de rayos X fluoroscópicos mostrará una imagen del área prostática en un monitor de televisión. El Dr. Grado insertará agujas de carga diferida a través del perineo (entre el escroto y el recto) hasta la glándula prostática siguiendo el plan al pie de la letra. Las agujas se colocarán fila por fila. La precisión de la colocación de cada aguja se confirma mediante ecografía biplanar e imagen fluoroscópica. Las semillas se colocan individualmente, una por una. Nuevamente, se utilizan fluoroscopia y ecografía para confirmar la colocación de cada semilla en la glándula. La implantación de las semillas solo toma unos 30 minutos, pero esto depende del tamaño de la glándula. Al finalizar el procedimiento, se evalúa el volumen de la próstata implantada para asegurar la correcta colocación de las semillas radiactivas. Una vez colocadas las semillas, se examina al paciente para detectar cualquier emisión de radiación y asegurar que se encuentre dentro de los límites de seguridad requeridos. Posteriormente, se traslada al paciente a una sala de recuperación donde se le monitoriza durante una hora.

¿Cómo puedo concertar una cita y cuál es el período de espera?

Puede llamar a nuestra oficina al (480) 614-6300 (número gratuito: (888) 539-6300) o enviar su solicitud de cita por fax al (480) 614-6333; nos pondremos en contacto con usted el siguiente día hábil para programarle una cita. Nos esforzamos al máximo para adaptarnos a su horario y comprendemos la preocupación que puede sentir al tener que esperar una cita en estas circunstancias. Si reside fuera de la ciudad, podemos darle una fecha para su cita y procedimiento, generalmente dentro de la misma semana para que su estancia sea lo más breve posible. Normalmente, podemos atenderle un lunes o martes y, si es candidato para el procedimiento, realizarlo el jueves. Después, podrá retirarse el viernes.

¿Qué necesito llevar a mi cita?

Solicitamos a todos los pacientes que traigan cualquier registro disponible sobre su diagnóstico o tratamiento de cáncer de próstata. Si cuenta con un examen físico reciente, un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax, estos serán útiles para que el anestesiólogo los revise. Si el paciente no se ha realizado un ECG ni una radiografía de tórax, se pueden solicitar. Es posible que necesitemos confirmar el diagnóstico de cáncer de próstata, por lo que hemos seleccionado a un patólogo especializado en cáncer de próstata para que realice una segunda revisión de las láminas patológicas de nuestro paciente. Le recomendamos traer cualquier radiografía que se haya realizado y el informe del radiólogo sobre estas. Esto incluye cualquier gammagrafía ósea y tomografía computarizada (TC). Requerimos una gammagrafía ósea si su PSA es superior a 10, si se cree que el paciente tiene enfermedad en estadio C o si presenta dolor óseo significativo. Se realiza una tomografía computarizada (TC), si no se la ha realizado, para detectar ganglios linfáticos inflamados, ver la posición de la próstata en la pelvis y detectar cualquier interferencia con el arco púbico. Ocasionalmente, se pueden realizar otras radiografías diagnósticas. Todas estas radiografías son necesarias durante el proceso de evaluación para el procedimiento.

¿Cuando volveré a sentirme normal?

Como con cualquier procedimiento, la respuesta y recuperación del paciente varían. El procedimiento suele tener efectos secundarios mínimos en comparación con otros tratamientos. Localmente, el perineo (debajo del escroto) puede estar ligeramente sensible al tacto o al sentarse, y puede haber algunos hematomas. Esto suele durar unos días. La mayoría de los pacientes que están fuera de la ciudad regresan a casa al día siguiente. Le administramos un analgésico, pero el 90% de los pacientes solo requieren una pequeña dosis de acetaminofén (Tylenol®). Después del procedimiento, los pacientes pueden sentirse cansados debido a la anestesia, pero deberían volver a la normalidad en un día. Le solicitamos que no levante objetos pesados durante 30 días; esto puede causar un aumento de la presión en la zona pélvica. Caminar, nadar y jugar al golf son aceptables si evita el exceso. Las actividades de esfuerzo pueden causar más sangrado en la glándula prostática después del procedimiento, lo que podría provocar inflamación.

Mi médico dijo que los implantes radiactivos se probaron hace muchos años y resultaron ineficaces. ¿Es cierto?

Hace más de 20 años, el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering fue pionero en implantes de próstata. Siguiendo este ejemplo, muchos hospitales de todo el país realizaron implantes de semillas. Sin embargo, en aquel entonces, estos implantes se realizaban mediante un método "abierto", que implicaba una cirugía para exponer la glándula prostática. Este método requería que el urólogo palpara la próstata con los dedos para determinar dónde colocar las semillas, un método extremadamente impreciso. Dado que dependía completamente de la habilidad y experiencia del médico, en la mayoría de los casos la colocación de las semillas era deficiente según los estándares actuales. Una mala colocación de las semillas implicaba zonas donde estaban demasiado separadas, creando "puntos fríos" en la próstata. Dado que estos puntos fríos no proporcionaban suficiente radiación para destruir las células cancerosas, el cáncer a menudo reaparecía con el tiempo. Si bien muchos pacientes tratados con la técnica abierta experimentaron recurrencias del cáncer, estudios científicos han demostrado que los pacientes tratados por médicos experimentados que lograron una buena colocación de las semillas tuvieron tan buenos resultados como los pacientes sometidos a prostatectomías radicales o radioterapia externa, a pesar de las técnicas poco sofisticadas. Hoy en día, las conjeturas han desaparecido. Con el desarrollo de la ecografía transrectal (ETR), existe una forma precisa de guiar las semillas y asegurar que no haya una zona fría en la próstata. Los médicos que aún no están familiarizados con las técnicas de implantación mejoradas aún recuerdan los problemas del método de implante abierto.

¿Qué es la braquiterapia de próstata?

El término braquiterapia significa literalmente terapia de "cerca". La técnica coloca semillas radiactivas (isótopos) en la próstata para administrar una dosis de radiación bien limitada pero potente directamente al cáncer. El campo de radiación puede ajustarse con precisión para cubrir solo la próstata. Utilizamos radioisótopos de baja energía con penetraciones tisulares forzadas, como el yodo 125 y el paladio 103. Más allá de la próstata, la radiación disminuye rápidamente, lo que previene lesiones por radiación en el tejido adyacente y minimiza las complicaciones relacionadas con el tratamiento, como la incontinencia y la impotencia. Nuestros cirujanos han realizado alrededor de 7000 procedimientos de braquiterapia y han sido pioneros en este trabajo. La braquiterapia está ganando rápidamente popularidad; la Asociación Urológica Americana predijo recientemente que pronto reemplazaría a la prostatectomía radical como el estándar de oro para el tratamiento del cáncer de próstata en etapa temprana.

¿Qué tan efectiva es la braquiterapia de próstata?

Según estudios publicados, la braquiterapia tiene una tasa de éxito general (incluyendo pacientes de bajo y alto riesgo) del 70 % después de 12 años, con pocas complicaciones o efectos secundarios reportados. En pacientes de bajo riesgo con cáncer aún confinado a la próstata, la tasa de éxito con braquiterapia es del 90 % al 100 %. La tasa de éxito general de la braquiterapia supera la tasa de éxito a diez años del 59 %, según estudios que evaluaron los resultados del seguimiento de pacientes sometidos a cirugía radical.

¿Qué tipo de paciente es el más indicado para la implantación de semillas?

La braquiterapia es un tratamiento eficaz para pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana. También es una opción atractiva para pacientes cuyo estado de salud precario sugiere que se debe evitar una prostatectomía radical. Cuando el cáncer de un paciente se ha extendido más allá de la próstata, la combinación de radioterapia externa e implantación de semillas proporciona uno de los tratamientos más eficaces. La evidencia científica también demuestra que si el cáncer reaparece a pesar de la implantación de semillas, el paciente puede ser tratado de forma segura y eficaz con un segundo implante.

¿Cuánto tiempo dura un implante de semillas y cuánto tiempo lleva recuperarse del procedimiento?

El procedimiento de implante se realiza bajo anestesia. Dura entre 30 y 45 minutos si lo realiza un médico experimentado. En Southwest Oncology Centers, los pacientes generalmente abandonan el centro ambulatorio después de unas horas y la mayoría reanuda sus actividades diarias habituales en uno o dos días.

¿Cuáles son las complicaciones de la implantación de semillas?

Dado que las semillas se implantan en la próstata con precisión milimétrica, representan un riesgo mínimo para los tejidos adyacentes no cancerosos. Como resultado, la tasa de complicaciones con los implantes de semillas para la incontinencia o la impotencia es baja.

¿Cuáles son las complicaciones del procedimiento de braquiterapia?

Tras el implante, la mayoría de los pacientes presentan cierto grado de dificultad para orinar, que se manifiesta con síntomas como frecuencia urinaria, urgencia y chorro lento. Los síntomas generalmente remiten en cuestión de días o semanas con mínima o ninguna intervención médica. Sin embargo, se puede observar retención urinaria significativa, que puede presentarse en aproximadamente el 5% de los pacientes y que requerirá una sonda Foley permanente o un cateterismo intermitente. Este problema suele ser autolimitado y durar de 1 a 4 semanas.

¿Qué tan común es la impotencia después de la braquiterapia?

Según nuestra experiencia, solo alrededor del 5% de los pacientes menores de 70 años han desarrollado impotencia. Algunos de estos pacientes se han beneficiado del uso de Viagra, al igual que algunos pacientes mayores de 70 años.

¿Qué tan común es la incontinencia después de la braquiterapia?

Un implante de semillas realizado por un médico experimentado no causa incontinencia urinaria. Pocos de nuestros pacientes experimentan problemas, y estos tienden a ser leves y de corta duración. Es común experimentar cierta irritación urinaria, pero en casi todos los casos, este problema se resuelve por sí solo en un plazo de 1 a 3 meses. Una excepción son los pacientes que se han sometido a una cirugía de próstata previa, como una resección transuretral (RTUP), o que se someten a una RTUP después de una braquiterapia. En los pacientes que se han sometido a una RTUP primero, el riesgo de desarrollar incontinencia después de una braquiterapia puede reducirse notablemente modificando la forma en que se colocan las semillas en la próstata. Una RTUP después de un implante de semillas generalmente resulta en una alta tasa de incontinencia. En Southwest Oncology Centers, se recomienda a los pacientes que no se sometan a ninguna cirugía de próstata o recto sin consultarnos nuevamente.

¿Qué pasa con las relaciones sexuales después del procedimiento?

Un paciente de braquiterapia puede reanudar las relaciones sexuales cuando se sienta preparado.

¿Cuánta radiación se utiliza en la braquiterapia?

Para tratar el cáncer de próstata, podemos implantar semillas que emiten energías tan bajas como 24-28 KeV*. Las energías de los rayos X de diagnóstico se encuentran entre 80 y 120 KeV.

1 KeV = 1000 electronvoltios. En comparación, si la radiación se administra mediante radioterapia externa, se necesitan energías de varios millones de electronvoltios para penetrar el tejido entre la piel y la próstata.

¿Es posible realizar un implante de semillas antes o después de una RTUP?

Los pacientes que se han sometido previamente a una cirugía transuretral de próstata tienen cierto riesgo de desarrollar incontinencia, pero este riesgo puede reducirse considerablemente modificando la forma en que se colocan las semillas en la próstata. Una RTUP después de un implante de semillas generalmente resulta en una alta tasa de incontinencia. En los Centros Oncológicos del Suroeste, se recomienda a los pacientes no someterse a ninguna cirugía de próstata o recto sin consultarnos nuevamente.

¿De qué están hechas las semillas?

Las semillas están compuestas por radioisótopos yodo 125 y paladio 103 sellados en diminutos cilindros de titanio.

¿Cuál es la mejor semilla? ¿Yodo o paladio?

Físicamente, las semillas son similares y ambas producen una radiación de baja intensidad que destruye las células cancerosas sin dañar el tejido sano adyacente a la próstata. Aunque no se han realizado ensayos clínicos para comparar científicamente su eficacia, parece que ambos isótopos ofrecen resultados igualmente buenos. La principal diferencia entre ellos reside en la duración de la radiación. Con paladio, la radiación se completa en 6 meses, mientras que con yodo, en 12 meses. El paladio y el yodo requieren técnicas diferentes.

¿Cómo las semillas radiactivas matan el cáncer?

La radiación de las semillas destruye las células cancerosas al dañar el ADN del núcleo celular. Con el ADN dañado, la célula ya no puede dividirse para generar nuevas células cancerosas. Las semillas que emiten energías tan bajas como veinte mil electronvoltios pueden destruir el cáncer de próstata. En comparación, si la radiación se administra mediante radioterapia externa, se necesitan energías de varios millones de electronvoltios para penetrar el tejido entre la piel y la próstata.

¿Es cierto que los pacientes jóvenes con cáncer de próstata deben ser tratados con prostatectomía radical?

Una búsqueda en la literatura médica no mostró evidencia de que un paciente joven se trate mejor con cirugía. Otros investigadores han llegado a una conclusión similar.

¿Qué tipo de médico suele realizar la implantación de semillas de próstata y en qué tipo de entorno?

La implantación de semillas de próstata generalmente se realiza en un entorno hospitalario ambulatorio por un urólogo y/o un oncólogo radioterapeuta.

¿Es cierto que sólo se pueden implantar próstatas pequeñas?

Los médicos con poca experiencia en braquiterapia deberían restringir la implantación a glándulas más pequeñas. Con mayor experiencia, se pueden implantar próstatas relativamente grandes sin dificultad. En Southwest Oncology Centers, se han implantado glándulas de más de 200 centímetros cúbicos de volumen, aproximadamente 7 onzas (o una esfera de 2,5 a 3 pulgadas de diámetro), mediante una técnica especial que hemos desarrollado.

Aunque no se ha estudiado el uso temprano de la terapia hormonal en el caso de la braquiterapia, parece aumentar la eficacia de la radioterapia externa. Por consiguiente, también podría resultar eficaz en la braquiterapia. Sin embargo, debido a los efectos secundarios de las hormonas, probablemente no deberían utilizarse en pacientes de bajo riesgo.